ЗАЯВЛЕНИЕ
о наличии у подозреваемого (обвиняемого) тяжелого заболевания,
 препятствующего содержанию под стражей

Я, фамилия, имя, отчество подозреваемого (обвиняемого) , подозреваемый (обвиняемый) в совершении преступления(ий), предусмотренного(ых) пункт(ы), часть(и), статья(и) Уголовного кодекса Российской Федерации, по уголовному делу № номер , находящемуся в производстве наименование органа предварительного расследования  с дата содержусь под стражей в наименование учреждения  на основании постановления наименование суда  об избрании в отношении меня меры пресечения в виде заключения под стражу от дата .

В течение временной период  я страдаю тяжелым заболеванием –  диагноз, симптомы , что подтверждается медицинские документы .

Данное заболевание включено в Перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.01.2011 № 3 (далее – Перечень).
     В соответствии с пунктом 2 Правил медицинского освидетельствования подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.01.2011 № 3, рассмотрение вопроса о направлении подозреваемого или обвиняемого на медицинское освидетельствование осуществляется при наличии письменного заявления подозреваемого или обвиняемого либо его законного представителя или защитника о наличии у подозреваемого или обвиняемого тяжелого заболевания, включенного в Перечень, подтвержденного медицинскими документами, содержащими данные стационарного медицинского обследования, адресованного лицу (органу), в производстве которого находится уголовное дело, либо начальнику места содержания под стражей, или ходатайства руководителя медицинского подразделения места содержания под стражей или лечебно-профилактического учреждения уголовно-исполнительной системы, адресованного начальнику места содержания под стражей, подтвержденного медицинскими документами.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 2 Правил медицинского освидетельствования подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.01.2011 № 3,

ПРОШУ:

направить меня на медицинское освидетельствование в медицинскую организацию государственной или муниципальной системы здравоохранения на предмет наличия (отсутствия) тяжелого   заболевания,   включенного   в Перечень  тяжелых заболеваний,   препятствующих  содержанию  под стражей  подозреваемых  или обвиняемых   в   совершении   преступлений,   утвержденный   Постановлением Правительства  Российской Федерации от 14.01.2011 № 3 «О медицинском освидетельствовании подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений».    

дата

Подозреваемый (обвиняемый)  _______________________________ фамилия, имя, отчество