Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Место нахождения жилого помещения: указывается адрес квартиры, в которой предполагается перепланировка / переустройство .

Прошу разрешить мне перепланировку (или переустройство, или переустройство и перепланировку) квартиры по вышеуказанному адресу. Настоящим сообщаю, что квартира, кадастровый номер: указывается кадастровый номер квартиры , находящаяся по адресу: указывается адрес квартиры, в которой предполагается перепланировка / переустройство  принадлежит мне на праве единоличной собственности на основании следующих документов: указываются правоустанавливающие документы .

Планируемый срок производства ремонтно-строительных работ указывается срок проведения работ (с (дата) по (дата)) . 
Режим производства ремонтно-строительных работ указывается время проведения ремонтных работ (с (время) по (время)) часов в указываются дни проведения работ .

Обязуюсь:                             
– осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
– обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
– осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

• указываются прилагаемые к заявлению документы

"____" ________________ _______ г.

_____________________________________________________________________
(ФИО, подпись) указывается Ф.И.О., подпись заявителя

Выдана расписка в получении документов 
"____" ________________ ________ г., N _______________
Расписку получил "____" ________________ ____ г.
_____________________________________________________________________
(Подпись заявителя)
_____________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление, подпись)