ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче копии заключения о медицинском освидетельствовании

Я, фамилия, имя, отчество подозреваемого (обвиняемого)  подозреваемый(ая) (обвиняемый(ая)) в совершении преступления(ий) , предусмотренного(ых) пункт(ы), часть(и), статья(и)  Уголовного кодекса Российской Федерации, по уголовному делу № номер , находящемуся в производстве наименование органа предварительного расследования  с дата содержусь под стражей в наименование учреждения – места содержания под стражей  на основании постановления наименование суда  об избрании меры пресечения в виде заключения под стражу от дата .

дата мною были получены телесные повреждения описание телесных повреждений и обстоятельств их получения , в связи с чем дата медицинскими работниками наименование медицинской организации  было произведено мое медицинское освидетельствование.

В соответствии с частью 3 ст. 24 Федерального закона от 15.07.1995 № 103-ФЗ «О содержании под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений», по просьбе подозреваемых или обвиняемых либо их защитников им выдается копия заключения о медицинском освидетельствовании, проведенном работниками медицинских организаций в случае получения подозреваемым или обвиняемым телесных повреждений.

На основании изложенного и руководствуясь частью 3 ст. 24 Федерального закона от 15.07.1995 № 103-ФЗ «О содержании под стражей   подозреваемых   и   обвиняемых   в   совершении преступлений»,

ПРОШУ:

выдать мне копию заключения о медицинском освидетельствовании фамилия, имя, отчество , проведенном дата медицинскими работниками наименование медицинской организации .

дата

Подозреваемый (обвиняемый)  __________________________________ фамилия, имя, отчество